文/卢伊程靖
编辑/段文
“我的孩子可以打九价HPV疫苗了么？”北京一家私立诊所内，李梦焦灼地等待着结果。她的女儿今年9岁，正值世界卫生组织建议的最佳接种年龄段——世卫组织认为9-14岁是HPV疫苗的接种黄金年龄，但过去，受限于疫苗价格、产能和接种年龄限制，国内同龄女孩中，能接种这款疫苗的人并不多。
女儿是李梦的唯一指望。一直以来，她都希望能给女儿提供最多最好的，疫苗方面也是如此。因而，当她听说在预防宫颈癌方面，进口的九价疫苗具有更高的保护范围和效力，且国家药监局日前放宽了对接种年龄的限制后，她立刻四处奔走，不顾未来数月的排队等待和上千元花费，只盼女儿能更早打上疫苗。
但李梦不知道的是，她不必如此波折。
作为唯一一种能有效预防癌症的疫苗，HPV疫苗正在国内快速普及。随着多款国产疫苗相继获批，2020年以来，全国多地均启动HPV疫苗免费接种试点工作，数以万计的适龄女孩，将在免费疫苗的保护下，远离宫颈癌威胁。
相关学者认为，距离中国彻底实现HPV疫苗全面免费接种，国家免疫规划扩容时机渐近成熟。
2020年8月30日，深圳一家社区健康服务中心接种疫苗登记窗口，当月九价HPV疫苗中签率仅2.58%
唯一的防癌疫苗HPV疫苗是全球首个，也是唯一一种可以预防宫颈癌等癌症的疫苗。
作为全球女性第四常见癌症，宫颈癌是致死率最高的癌症之一，平均每1分钟就有一人新被确诊，每2分钟就有一名女性死亡。其中，近两成的全球新发病例都来自中国，致死率高达56.6%，占全部女性癌症逝者总数的一成左右。如能及时接种HPV疫苗，病痛与死亡本能避免。
但大多数人了解这些情况，一次是在2003年，梅艳芳因宫颈癌早逝，年仅40岁，另一次则是在HPV疫苗2016年首次在中国获批后，至今国内抢购潮愈演愈烈。
宫颈癌是目前人类最有希望第一个消除的癌症，因为99%以上的病例都由HPV（人乳头瘤病毒）感染引起。这是唯一一个病因单一而明确，且能通过接种疫苗预防的癌症。
作为预防HPV感染相关疾病的一级预防措施，HPV疫苗接种可以通过预防初次HPV感染和减少持续性HPV感染，来阻断宫颈癌前病变的发生和发展。根据世界卫生组织建议，9-14岁是HPV疫苗接种的最佳年龄段。
世界卫生组织数据显示，2010-2017年之间，由于疫苗的使用，5岁以下儿童死亡率下降24%。在一个引进宫颈癌疫苗的国家，5-8年后，13-19岁女童HPV流行率降低了83%，15-19岁女性癌前病变的患病率降低了51%。
而英国于2008年开始为12-13岁女孩提供常规疫苗接种，并为14-18岁少女提供补充接种。医学期刊《柳叶刀》2021年发布的研究显示，在全面接种二价HPV疫苗后，1995年9月1日后出生的英国女性宫颈癌发病率低至3人/100万人，意味着宫颈癌在此年龄段不再是公共健康问题。
因此，2020年11月，世界卫生组织发布《加速消除作为公共卫生问题的宫颈癌全球战略》，雄心勃勃地立下未来10年将实现的三项目标：90%的女孩接种HPV疫苗，70%的妇女接受癌前期病变筛查，90%的有需要者有机会获得治疗和姑息治疗。这些措施加在一起，可实现在2050年之前，将新发病例减少40%以上，并预防500万例相关死亡。
包括中国在内的全球194个国家共同承诺，在2030年实现消除宫颈癌的阶段目标。
北京一家医院内，一名女性途经HPV疫苗宣传展板（摄影/卢伊）
目前，中国已有5款HPV疫苗产品获批注册，包含3款进口HPV疫苗和2款国产HPV疫苗。但它们至今未被纳入国家免疫规划，仍需自费购买，其中二价苗每支中标价在300-600元左右，四价苗约800元，九价苗则近1300元，市场价格更高，且时常面临断货，一度因一针难求形成“疫苗焦虑”。
根据国家常规免疫报表数据显示，2018-2020年，各地报告HPV疫苗接种数分别为341.7万、675.3万、1227.9万剂次，疫苗接种数量逐年上升，但人群接种率依然较低。
中国医学科学院肿瘤医院流行病学室副主任赵方辉曾做过研究，如果维持当前防控策略不变，宫颈癌发病率将继续上升，到2100年预计达到2015年的3倍。如果不进行任何防控，宫颈癌发病率将迅速上升，到2100年预计上升为2015年的5倍。不改变和不防控的情况下，我国难以实现消除宫颈癌的目标。
多地试点免费接种接种疫苗是预防宫颈癌最经济有效的方法，且越是贫困、资源匮乏地区的女性，就越需要疫苗的保护。但现实中，由于HPV疫苗价格昂贵且供应不足，过去10年里，全球疫苗供应仍向较富裕的地方倾斜。2020年，全球仅有13%的9-14岁女孩接种了HPV疫苗，约80个国家尚未引进这种疫苗，而它们负担着全球近2/3的宫颈癌患者。
在中国，受疫苗价格、供应等因素限制，HPV疫苗目前仍以自费疫苗的形式存在，无法像“糖丸”等疫苗一样，在全国免费普及，这成为诸多公共卫生领域专家共同的遗憾。
但2020年8月1日，内蒙古自治区鄂尔多斯开始免费为13-18岁在校学生接种HPV疫苗，成为国内首个探索HPV疫苗适龄人群免费接种的城市。一个月后，厦门市卫健委也发布《厦门市国产2价HPV疫苗接种实施方案的通知》，决定在2020-2022年期间为厦门全市适龄在校女生提供国产二价HPV疫苗并实施自愿免费接种。
自此，越来越多的地方加入试点行列。
2021年5月，国家卫健委启动“健康城市建设推动健康中国行动创新模式”试点工作，探索消除宫颈癌综合防治策略措施。山东济南、福建厦门、四川成都、河南郑州、广东深圳等15个城市入选首批试点城市，它们亟待开展的一项工作，就是提高HPV疫苗的覆盖率。
当年，试点城市中的济南率先启动适龄女孩HPV疫苗免费接种，面向人群为不满15周岁的在校七年级女孩，接种的疫苗为国产二价HPV疫苗。短短一个月内，就为34056名在校七年级女孩免费接种，实现目标人群接种覆盖率大于90%的目标。
成都也按照“知情同意、自主选择、自愿接种”的原则，对全市13-14岁的在校女学生普遍接种HPV疫苗，并提出了更为灵活的接种方案：监护人可以在国产或进口二价和进口四价HPV疫苗中自主选择，自行去社区门诊接种，财政资金还给予每人600元的疫苗接种补助，超额部分则需自费。
截至目前，我国已有内蒙古鄂尔多斯，四川成都，山东济南，江苏无锡、连云港、南京及扬州，河北石家庄及唐山等城市开始试点适龄女生的HPV疫苗免费接种。最新举措发生在2022年10月，烟台市也宣布启动免费接种项目。
2022年3月12日，部分适龄女生在海口市长流中心卫生院免费接种第一剂次二价HPV疫苗
省域层面，广东、海南、福建三省也相继启动实施全省适龄女孩免费接种国产二价HPV疫苗工作，并纳入2022年省委省政府为民办实事项目。
其中，海南是全国第一个在全省范围内推行适龄女生免费HPV疫苗接种的省份。到今年9月中旬，当地已开始为适龄女生免费接种HPV疫苗第二针。
同时，广东21个地市也陆续开展为适龄女性免费接种HPV疫苗工作，预计在两个月内让全省14周岁及以下的女生打上第一针，每年将有超75万人受益。
为此，早在一年前，广东省级财政经费就新增约6亿元用于保障项目开展，并陆续完成疫苗采购、接种点确定、疫苗配送分发、人员培训、接种意愿摸底调查等工作。公开报道显示，前期摸底调查显示，80%-90%的家长均愿意为孩子接种HPV疫苗。
随着越来越多的省市启动试点工作，国家卫健委于2022年表示，我国HPV疫苗接种未纳入国家免疫规划，按照自费自愿的原则接种。国家卫健委积极推动有条件的地方将HPV疫苗接种纳入当地惠民政策，并将大力推广广东、海南、福建等省份经验，总结各地利用政府民生项目和医保基金等多渠道筹资的经验做法，鼓励地方先行先试，重点推动条件成熟的地区率先出台免费HPV疫苗接种政策，不断提高适龄女孩HPV疫苗接种率。
免疫规划扩容，难在哪里？相比各地试点免费接种的做法，多位公共卫生领域专家均希望“国家队”出手，将HPV疫苗尽快纳入国家免疫规划，免费向全国各地的适龄女性接种。
2007年，随着内地开始实施扩大国家免疫规划，由政府免费提供的疫苗增至14种，可预防疾病达15种之多，为人熟知的“糖丸”、卡介苗均在其中，属免疫规划疫苗，其余自费疫苗则属非免疫规划疫苗。
一位中国疾病控制预防中心的免疫专家称，得益于国家免疫规划，目前我国免疫规划疫苗接种率在90%以上，传染病发病和死亡均降至历史最低水平，天花和脊髓灰质炎得以根除，且连续13年未报告白喉病例。
显然，如能将HPV疫苗纳入其中，将有助于降低女性宫颈癌发病和死亡，为接种人群减负。
曾有研究指出，若HPV疫苗能更早在国内上市，并纳入免疫规划为9-15岁女孩接种，将可在2006-2012年间避免38万人发展为宫颈癌，甚至可在未来数十年内减少21万相关疾病死亡。
2021年2月，国家卫健委“对十三届全国人大三次会议第8996号建议的答复”中就曾提到，将对HPV疫苗接种纳入国家免疫规划进行统筹研究，逐步推广适龄人群HPV疫苗接种。
更早之前，北京市医疗保障局相关负责人曾从卫生经济学的角度指出，9-14岁女孩接种疫苗的总费用仅为658元，主动接种疫苗的费用远低于被动治疗宫颈癌的费用，“接种疫苗每年能挽救十余万个家庭，将HPV疫苗列入免疫规划，中国已经做好了准备。”
但现实中，准备真已做好了么？
比尔及梅琳达·盖茨基金会高级项目官杜珩仍记得，2017年时，当她向多位专家咨询HPV疫苗等纳入免疫规划的进程时，得到的回答都是“短期不可能”“难度太大”“不现实”。原因五花八门：国产疫苗尚未上市或刚刚上市，市场供应严重不足，价格非常昂贵，还有很多如流感、水痘疫苗等已上市多年且价格相对低的非免疫规划疫苗也在等待纳入，更有已纳入免疫规划的疫苗等待替代升级。
那年，杜珩刚离开工作了近12年的疫苗企业，来到盖茨基金会任职。相比药企从无到有地研发新疫苗，她认为疫苗普惠接种同等重要，甚至更为重要，因为只有当需要的人都能接种疫苗，后者发挥作用，才能拯救数以百万计的生命。那时她便立下目标，希望让疫苗为更多的人服务。
“只有国家进行免疫规划才能够覆盖最需要的人群。”因而，推动免疫规划扩容，既是实现目标的途径，也成为她的一项工作内容。
彼时，国务院办公厅已在《关于进一步加强疫苗流通和预防接种管理工作的意见》中提出，“逐步推动将安全、有效、财政可负担的第二类疫苗纳入国家免疫规划，使群众享受到更加优质的接种服务。”类似表述透露出政府对增补免疫规划名单的意愿。
但那次碰壁的咨询，让她再次认识到，理想虽丰满，现实依旧骨感。
“将新疫苗纳入国家免疫规划是一项系统工程，也是一项科学工程，不能简单确定。”前述免疫专家介绍，纳入新疫苗，首先需综合考虑疾病负担，疫苗安全与有效性，生产供应能力和成本效益等，由国家免疫规划专家咨询委员会专家论证，并提出政策建议。此后，新方案还需经国家卫健委会同财政部提请，国务院批准后方可调整，“这个工作看似简单，但影响面非常广，因此必须慎重。”
慎重讨论的结果是，这份名单已经15年未见实际性变化，疫苗数量和品种也与世界存在一定差距。
为让免疫规划更高效地发挥作用，世界卫生组织曾在《全球疫苗行动计划》中推荐各国将10款疫苗纳入国家免疫规划。其中，人乳头瘤病毒（HPV）、轮状病毒、肺炎链球菌（PCV）和b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗分别已在全球至少117、118、153和193个国家和地区中被纳入，但在中国仍需自费接种。
“那些中等收入却没有全球疫苗免疫联盟（GAVI）支持的国家，新疫苗纳入免疫规划相对滞后，我们国家就属于这一类。”一位世界卫生组织技术官员解释说，中等收入国家采购疫苗时，既无法像高收入国家一样经济实力雄厚，也无法如低收入国家一样获得GAVI的优惠价格，需完全自筹资金，纳入新疫苗面临的财政压力较大。
全球107国已将HPV疫苗纳入国家免疫规划
没钱，是免疫规划扩容的最大挑战。
“2008年以后，免疫规划没有进行实质性的扩容，中央财政预算也并未增加。”一位疫苗专家称，近年我国免疫规划投入资金稳定在40亿元左右，尽管在调整脊髓灰质炎、麻风腮等免疫程序上加大了资金投入，但这部分资金是靠新生儿出生下降弥补的，“钱的盘子并没有变大。”
中国疾病预防控制中心副主任冯子健也曾坦言，我国免疫规划投入的总资金额人均水平不够高，和各国比仍处较低水平，在新疫苗纳入国家免疫项目上也有不少差距。
有限的预算面前，昂贵的疫苗价格更如“天文数字”。
曾有研究随机选取全国15省的276个村、138个乡、46个县和40个地市调查测算称，2015年，含国家、省、地、县、乡、村等各级行政区的疫苗、人员、冷链、监测、沟通、培训和监督等项目在内，儿童完成免疫接种的总直接成本约为每个孩子650元左右，“一针HPV疫苗就把这些钱都花掉了。”
目前，我国获批上市的5款HPV疫苗中，单支中标价最高的达1298元，最低的也有329元，完成接种所需费用在650-3900元不等。如果加上冷链仓储、人工服务、不良事件处理等间接费用，成本更高，“即便是健康城市或一些经济发展较好的地方，也要咬着牙把钱掏出来为适龄女孩免费接种。”
今年5月30日，上海市卫健委在对市政协十三届五次会议第0153号提案的答复中就曾提及，目前上海市HPV疫苗接种方面存在的主要问题，仍然表现为疫苗价格高、供应紧缺，整体接种率低，且接种意愿较高的为大年龄人群，9-14岁人群的接种率不足1%。因此，“对于将HPV疫苗纳入上海市免疫规划仍需要进一步开展充分论证。”
2021年的一项调研亦显示，近八成受访政府及机构管理者均指出，政府推广HPV疫苗过程中面临的主要困难来自资金欠缺。还有相当比例的受访者认为，政府和民众应按比例支付疫苗价格。
价格高企背后，还有疫苗供货企业单一、供应能力有限的问题。
有医药行业分析师认为，产能是限制国内HPV疫苗接种规模增长的最大因素。2017-2021年，我国HPV疫苗累计批签发量达6200万剂，适龄女性存量累计渗透率却不足6%。但据中国食品药品检定研究院数据，目前我国适宜接种HPV疫苗的女性超过3.56亿人，按照九价疫苗每人3针、50%的人群接种率来估算，国内市场的缺口接近5亿剂。也有测算出的疫苗缺口达10亿剂。
“即便都打两针，现在的供应可能也难以完全满足全国需求。”杜珩说。
此外，疾控系统内负责免疫规划的部门人员少、声音弱，平时不仅要保证现有免疫规划疫苗的接种，进行疾病的监测等工作，山东和长春长生疫苗事件后，他们还要投入更多精力来补救骤跌的接种率、管理疫苗不良事件和应对各种检查。工作负担重、待遇低且责任大，使得近年免疫规划专业人才流失严重。纳入新疫苗，即意味着更少的人要做更多的工作，去整理证据、做核算、打报告，“在一种本就疲于应对的状态下，他们没有更多的精力去实现这些。”
而在新冠疫情的冲击下，财政、人力、精力被更多投入抗疫，HPV疫苗纳入免疫规划的挑战或更为艰巨。
但这两年，杜珩也看到了一些变化：以前讨论HPV疫苗扩容时，疾控专家总是摆出重重困难，沟通常常就此结束，但现在，越来越多的疾控专家和宫颈癌防治专家坐在一起，共同讨论问题的解决方法。
“HPV疫苗的倡导最早来自于宫颈癌防治的专家，因为他们在工作中切身体会到，不管怎么去投入和提高筛查力度，提升治疗水平，病人还是源源不断地进来，对防控的紧迫性是最感同身受的。”杜珩记得，在一次会议上，一位妇科医生发言说，以前自己每年只看200个宫颈癌病人，但现在一年要看600个，再加班加点也看不完、治不完。那位医生眼见病人越来越年轻，健康和生命的威胁越来越大，因而认为推广HPV疫苗，并将其纳入免疫规划应当优先落地。
在这些业内专家的奔走呼吁下，杜珩认为，大家对HPV疫苗免疫规划的思想正发生转变，越来越多的跨领域、跨部门合作产生了改变。
试点之外，还需重塑市场无论HPV疫苗接种还是宫颈癌防控，中国要做的事情还有很多。
赵方辉曾做过研究，她认为要进一步推进中国消除宫颈癌，需要将优化路径，从治疗为主尽快转为以预防为主，扩大HPV疫苗接种覆盖是其中一项方案。
具体来说，即在2021年开始对9岁女孩进行常规二价HPV疫苗接种，在2022-2025年对25岁以下女孩进行阶段性补接种，后随着技术发展和产能提升，在2031年将二价疫苗替换为九价，并在疫苗产量限制下以最快的速度将接种覆盖率提升至90%。此外，还要提升宫颈癌筛查及治疗。
赵方辉认为，若能按步推进上述优化路径，中国将有望在2047年实现消除宫颈癌的目标。
但前提是，需要我国在2021-2035年扩大在宫颈癌预防方面的经济投入。但回报同样可观：可在2021-2100年间预防约751万例宫颈癌新发病例和253万例死亡，为中国节省997.11亿美元经济支出。
但现实中，仅部分地区于2021年启动HPV疫苗免费接种工作。同年，公开信息披露，中国采购14个品种、2.42亿支国家免疫规划疫苗，预算总金额达36.3亿元。杜珩称，若要将前述HPV、Hib、PCV、轮状病毒等四种疫苗纳入免疫规划，即使以目前市场最低价中标，预算总金额也需提升至少30倍。其中，仅HPV一款疫苗的钱，就可能多于既往所有免疫规划疫苗的花费总和。
“这是一个巨大的挑战，不能完全依赖于中央财政统一的拨付，应考虑多种筹资、支付机制，体系上也要有一定的策略支持。”杜珩认为，未来需要找到解决问题的最根本方法，并制定各种因地制宜、有创新的多元化筹资支付方案，分步去走。
想要从根本上解决问题，更需要对疫苗市场进行塑形，使其回归到一个以公立市场需求为主，提供大规模、低成本、高质量疫苗的市场。
12年疫苗企业的从业经历，令杜珩非常理解当前疫苗企业更多瞄准自费市场的决策思路，因为自费疫苗往往量少价高，且具有高附加值，即使不扩大生产、降低价格，也能成为常规的盈利产品。长此以往，如北上广深等发达地区的接种率极高，而低资源边远地区却难有供货，这不仅加剧了疫苗不平等，企业自身也缺乏转向公立市场的动力和能力。
“疫苗是一个体现规模经济的领域，如果仅靠自费市场，它不可能最终达到我们希望的健康公平的目标，且也不利于企业的大规模高质量产业化发展。”杜珩介绍称，对此，盖茨基金会目前重点投入两方面工作，一是支持合作伙伴开展HPV疫苗的卫生经济学、免疫策略和筹资机制研究，支持不同经济条件和资源环境的地区开展试点，二是支持国内企业开发生产优质廉价的疫苗，改进思路和技术，通过世卫组织资格预审（PQ），从而获得国际援助大宗采购的入场券，弥补全球供应缺口，这样的大宗采购反过来又能促进企业进一步重视工艺放大优化、质量管理，也能实现生产成本的进一步降低。
2021年11月，首支中国研发生产的HPV疫苗在盖茨基金会的支持下顺利通过世卫组织PQ，标志着其安全性、有效性和质量已获世卫组织认可。另一款国产HPV疫苗的PQ工作仍在进行中。
2019年，厦门大学的科研人员正在研发新一代HPV疫苗
在解决产能问题上，世卫组织也在“助攻”。今年4月，该组织在官网发布消息称，接种一针HPV疫苗与两针或三针疫苗的效果大致相当。有分析称，此举或可变相解决药企产能有限的问题。
药企们也顺势而为，多款二价疫苗的两针接种程序在华获批，九价疫苗的年龄范围被大幅放宽。它们也在产量上发力：厦门万泰去年销出了1000万剂二价HPV疫苗，今年产能可达3000万剂；云南沃森也表示，其车间设计产能可达3000万剂。
也有专家以GAVI通过集采疫苗向卢旺达提供的HPV疫苗为例称，每剂疫苗GAVI支付4.5美元，卢旺达仅需要支付20美分，是前者的零头。GAVI与药企谈判的优势在于量大——据WHO估计，到2030年，由GAVI资助的HPV疫苗援助项目需求在1.4亿剂左右。
该专家认为，以中国的人口基数，通过国家免疫规划出手“带量”，有望将HPV疫苗价格压低，惠及更多民众。
不过，现实的矛盾依然存在，比如供应，比如价格，还有服务体系能否运转得过来，接种后如何管理等，这些准备显然尚未完成，且在低收入、低卫生资源地区更为凸显。
更为严峻的问题出在公众意识和价次选择上。至今，仍有许多人像李梦一样，错误地认为价次越高，效果越好，她们宁愿花费更多时间和金钱去等九价疫苗，也不愿去打低价甚至免费的二、四价疫苗，最终错过获得保护的最佳时机。这一情况在经济发达地区更为突出。但在世卫组织有关HPV疫苗的立场文件中，始终对二、四、九价疫苗一视同仁，并呼吁越早接种效果越好。
而在财政吃紧的当下，今年一次工作会上，有关部门明确提出，今年下半年全国免疫规划不能“提标扩面”。有业内人士据此推测，未来几年国家免疫规划可能都不会调整。
“比较稳妥的做法是先试点。”杜珩认为，通过先在有条件、有经验的地方开展试点接种，可以一步步摸索出其中可能存在的问题、实施路径和解决方案，“经验积累起来，等都比较稳妥的时候，才能变成一个全国范围内的行动。”
北京大学中国卫生发展研究中心教授方海也认为，国家层面暂时不便将新疫苗纳入免疫规划的时候，各省份可根据研究及当地实际情况，将疫苗纳入当地的免疫规划，此举可提高儿童的健康水平，避免部分疾病发生及死亡，对中国的妇幼工作及“健康中国”工作也能起到非常好的作用。
目前，越来越多的城市启动HPV疫苗免费接种项目。国家卫健委亦表示，将大力推广广东、海南、福建等省份经验，总结各地利用政府民生项目和医保基金等多渠道筹资的经验做法，鼓励地方先行先试，重点推动条件成熟的地区率先出台免费HPV疫苗接种政策，不断提高适龄女孩HPV疫苗接种率。
通过以点带面、先接种带动后接种，中国距离HPV疫苗免费接种将更近一步。（文中李梦为化名）
